MIDTJYSK BJERGLØB 2012

Søndag den 03.06.2012

Tilmeldingskupon for SMT-medlemmer - og deres børn.

For SMT medlemmer er det gratis at deltage i løbet.

Såfremt du ønsker t-shirt vil deltagerprisen være kr. 100, uanset distance.

Du skal overføre betaling for t-shirt samtidig med din tilmelding og senest 18.05. Dvs. har vi ikke din betaling ved deadline får du ingen t-shirt.

For børn/unge vil deltagerprisen være kr. 50, uanset distance.

 

Tilmelding senest den 18.05.2012


Navn: M K
Fødselsdag/måned/år:
Gadenavn/nr.:
Postnr./By:
Email:

Distance: 5,4 km 27 km 12 km 5,4 km (under 16 år) 2,7 km (under 16 år)
T-shirt størrelse: Small Medium Large X-Large XX-Large
8-11 år 12-15 år
Betaling for T-shirt: Børn kr. 50, Voksen kr. 100: Kontant Check Bankoverf. Konto 6120 0001503371
ChampionChip Lånechip (gratis)

Anvender du ikke mail, så kan tilmeldingskupon sendes til :
Midtjysk Bjergløb Blaine Dyrlund, Frejasvej 14, 8600 Silkeborg